第366章 瘤中瘤，詭異的持續高熱與胸痛
李敬生仔細查看著患者的詳細資料。
病人的年齡超過五十歲。
一般來說，年齡越大，患癌的風險越高。
男人超過40歲，身體機能顯著下降，患癌的風險也是直線上升。這也是很多醫生為什麼會建議男人在45歲以後，儘可能每年查一次胃腸鏡，各種大病篩查。
這名男患者反應的癥狀為咳嗽、喘不過氣，有時候還會感到胸背之間存在灼燒感。
癥狀持續快三個月時間了。
接診醫生經過檢查，患者存在陣發性連聲咳嗽，並且會咳出少量白色粘稠痰液，體溫存在低熱，37.5度。
低燒，而且是持續低燒，這是一個很不好的現象。
李敬生每次遇到這種病人，心都是懸著的。
因為最終的診斷結果往往很差。
除了低燒，男子還存在一個嚴重問題，三個月內，體重減輕了4.5kg。
目前還出現了進食的時候，呼吸困難。
特別是吸氣變得特別困難，像是被人掐住了脖子一樣。
也難怪連濤主任懷疑這個男子的食管瘤不是良性。
患者的脈搏101次每分，算是偏快了。
臨床醫學上，心率98次每分與101次每分的診斷標準相當。醫生的診斷結果往往是心率偏快。
而不是教條主義式，只要心率在60——100次每分鐘就算正常。
同時，患者的血壓也存在偏高現象。
高壓145mmhg，低壓88mmhg。
這又是一個卡線的血壓值。
教科書上認定高血壓的標準是，收縮壓超過139，舒張壓超過90mmhg。
別看這個患者只超了6mmhg，但是已經屬於輕度高血壓範疇了。
比較理想的血壓是120的高壓，80的低壓。
過高或者過低都不是什麼好事情。
患者的肺音檢查，可聞及散在哮鳴音。
心律齊整。
李敬生又看了一下患者的血常規結果，白細胞計數竟然高達13.4乘以十的九次方每升，這已經高出正常值一大截。
患者的肝功能正常，腎功能尿素氮19.7mmol/L，其它的電解質，空腹血糖、血尿酸之類全部正常。
「做了纖維食管鏡檢查沒有？」
「查了！結果應該在最底下！」
連濤主任回答道。
李敬生查看鏡檢結果，距門齒24cm的前壁位置有一圓形腫物，直徑三厘米左右。表面黏膜光滑平展，皺壁消失，呈淡紅色半透明。
腫物隨著患者吞咽可輕度活動。
邊界清晰。
這個腫瘤應該是食管平滑肌瘤無疑。
鏡檢只發現這一處腫瘤。
李敬生並沒有發現惡性腫瘤的直接診斷依據，他與連濤主任一樣，也陷入了困惑中。
苦苦思索時，他不由想起了不久前，那個轉到人民醫院搶救的北書記的孩子。
那個小孩的病因也是極為隱晦。
隱球菌明明是個真菌，卻扮成病毒潛入孩子的顱內作怪。
這顆腫瘤會不會也有貓膩？
「食管平滑肌瘤通常不會特別大，但是這顆腫瘤的直徑超過三厘米，而且隆起的高度有異於常見的食管平滑肌腫瘤。你說會不會是瘤中瘤？」
李敬生能想到的也只有這一點。
因為惡性腫瘤早期，所吸收的人體營養不明顯，體重不可能發生顯著下降。
真有可能是惡性腫瘤，要麼不在食管內，在身體其它位置。
要麼就是瘤中瘤。
外面看上去是個良性平滑肌瘤，裡面卻隱藏著一顆惡性腫瘤。
儘管這種情況極為罕見，但是仍然有可能發生。
就像有的人藏著一肚子壞水，表面卻是正人君子形象。
「瘤中瘤？」
連濤的眼神微微一亮。
「還真有這種可能，我得與患者溝通一下，安排做一個穿刺活檢才行。」
他需要取腫瘤內部的病理標本做檢測。
通常情況下，取標本時只會刮取表面的一些組織細胞。
「敬生，這裡還有兩個病例，都是難搞定的病例，你也幫著一起參謀參謀。我去一趟病房，應該最多半小時左右就會回來。口渴了自己接水喝，零食在這個抽屜有很多，你隨便吃。」
說完，他匆匆走了。
自己有辦公室，就是舒服。
相當於一個私人空間。
普通醫生卻只能共用一個辦公室，很多醫生連個固定座位都沒有。
這也是為什麼醫院有情婦的人往往都是主任或者院級領導之類。有了單獨辦公室，女下屬進來彙報工作，很容易創造這個便利。
只要女的同意，那基本上就沒什阻礙了。
李敬生看著連濤匆匆前往住院病房，不由笑著搖搖頭，連濤兄這種雷厲風行的性格應該很受患者歡迎。
也是把患者放在心上的一種表現。
他開始繼續查看另外兩個病例。
患者男性，18歲，吞咽時疼痛劇烈，並且伴隨體溫高熱39.7度。
問診信息寫著，吞咽疼痛已經超過一個月以上。
可是患者直到出現呼吸困難的癥狀，這才由家人帶著前往醫院就診。
當地醫院接診後，給患者拍了胸片，沒發現異常。
先是按照咽喉炎給患者治療，沒有效果。
然後又按照腸傷寒治療。
使用了各種抗生素與氯黴素口服，均不見明顯好轉。高熱一直未退。
李敬生也是漲了見識。
縣醫院的水平有強有弱，這家縣醫院的診斷水平實在有些扯。
其實也是很多衛生院，縣醫院等基層醫療的一個悲衰，醫生不會看病，只會機械的做檢查。
拍個片子，驗血，驗尿，驗糞便，都沒發現問題，然後醫生就開始懷疑人生了。
在學校讀過的五十一本教材，哪一本也沒教學生怎麼診斷檢查結果一切正常有病人。
藥理學，講的就是用藥，對於各種感染、疾病的用藥，以及注意事項，藥理等等。
人體寄生蟲學，講的是寄生蟲感染後會有哪些癥狀，有哪些方法可以檢查……
但是遇到這種檢查結果正常的，那就是……沒病。
有時候在醫院的門診，可以聽到患者與醫生爭吵。
「我沒病來你們醫院治病幹嘛？」
病人怒吼。
醫生一臉委屈「可是您的檢查結果一切正常，確實沒病。」
這種類似的爭吵並不少見。
這個18歲的男孩在縣醫院的遭遇，估計有得一拼。要不是一直發著高燒，醫生還真有可能說他沒病。
患者的脈搏123次每分鐘，血壓只有92的高壓，68mmhg的低壓。
收縮壓在90-139mmHg，舒張壓在60-89mmHg，都屬於成年人的正常血壓範圍。
這個大男孩的血壓要說有問題吧，並沒有。
只是高壓和低壓都有一點點偏低。
引起這種情況，其實已經預示著身體出現了狀況，只是不太明顯而已。
李敬生看了一下收治時間，這已經是入院的第四天了。
首診醫生並不是連濤。
估計是他這一組的。
主治醫生搞不定的病例，肯定推給主任醫師或副主任醫師。
這個男孩的情況其實蠻危險的，再拖下去，很容易發生意外。
連濤應該是剛接手，暫時還沒能查明病因。
他一天到晚忙得飛起，能夠勻攤到每個病例上的時間非常少，也確實不容易。
這次把李敬生叫過來玩，正好叫李敬生幫忙分擔一點。
畢竟病人等不起，時間拖得越久，病人死亡的可能性越小。
患者的血細胞計數只有5.7乘以十的九次方每升。
首先，這個白細胞計數處於正常值。
但是病人持續高熱一個多月，難道身體的免疫系統直接成了擺設嗎？
顯然不可能。
高熱本身就是身體免疫系統在加班工作的信號。
能導致身體高熱的原因，最常見的就是病毒、細菌感染，或者身體內某個地方有炎症。
比如最常見的扁桃體發炎，很快就會出現身體發燒。
患者的尿蛋白存在明顯異常，是兩個+。
白細胞也同樣異常，高出正常值一大截。
糞便常見倒是沒有發現異常。
血非蛋白氮48mmol/L，二氧化碳結合力22mmol/L，血沉26mm/H。
胸片檢查，發現胸左側存在液氣胸。
並且存在縱隔氣腫。
從片子上看，左肺至少被壓縮了30%以上。
同時伴隨少量積液。
這就說明一個問題，患者在人民醫院拍胸片發現了問題，為什麼在縣醫院拍的胸片卻顯示正常呢？
是病人到縣醫院治療時的胸腔正常，最近幾日病情連續進展，這才導致胸片查出異常，還是因為縣醫院的檢查設備落後，拍片子的醫生水平差，所以才沒能查出問題？
根據李敬生開診所的經驗，很可能是後面這種情況。
設備落後，醫生水平差，經驗不足。
他把患者的癥狀、病史、檢查結果等信息全部查看完畢，開始為患者進行綜合診斷。
不管是呼內，還是消化內科，又或者心血管內科的診斷，李敬生都比較擅長。
他首先懷疑的就是病人是不是敗血症？
從病人現有的癥狀來看，很像是革蘭氏陰性桿菌敗血症。
但是左側液氣胸，並且伴隨縱隔氣腫怎麼解釋？
氣體想要進入縱隔，無明顯外傷的情況下，通常是從肺間質至肺門進入縱隔，從而引發縱隔氣腫。
李敬生在這方面有著還算豐富的臨床經驗。
引起縱隔氣腫，通常是因為氣胸造成。
那又是什麼引起氣胸呢？
他開始迅速在腦子裡面形成一個反推辯證。
從患者拍的片子情況分析，很可能是因為肺氣腫、肺大皰破裂引起氣胸。病人持續高熱一個多月，身體出現明顯中毒癥狀是必然的。
可以考慮敗血症的可能。
那是什麼原因引起敗血症呢？
而且引起氣胸的真正原因還需要進一步排查，不能完全靠著推斷來確診。
至少需要獲取一些有利的依據。
「連濤兄還真是不容易，推到他這裡的病例就沒有一個簡單的。」
關鍵是，連濤還是一位雙科主任。
不僅負責呼內科，還得負責消化內科的疑難病例。
這個患者的病情準確定性的話，已經不再是單純的呼吸內科，而是稱之為胸內科更合適。
李敬生再次回顧患者的各項檢查結果。
白細胞計數正常，甚至還屬於偏低水平。
同時病人的癥狀中，咳嗽、膿痰、胸痛等諸多癥狀均不明顯。
這個病實在太怪異了。
「也許去病房看看，找患者及家屬了解一下情況會有更多發現。」
李敬生拿著患者的基本資料出了辦公室。
順手把門關上了。
雖然裡面沒有值錢的物品，但是防範意識必須有。
現在已經是晚上，很多醫生與護士早就下班了，只留下值班的醫護人員。
他們仍然很忙碌。
主要是這裡收治的病人處於超負荷狀態，加的臨時床位也全部爆滿。外面估計還有不少病人想要住進來，但是必須等床位。
只有新的床位空出來，才能收進新的病人。
李敬生根據單子上的信息，一路找到了73號床位。
病人目前仍然住在走廊上。
一對中年夫婦陪在病床旁邊，看他們的穿著打扮，條件應該很一般。
患者躺在病床上，以半卧位的姿勢躺著。
估計患者現在的癥狀很重，平躺著會導致呼吸更加困難。
這樣半卧位的姿勢躺著能讓他更舒服一點。
看上去，就是一個瘦瘦的大男孩，滿臉病容貌。
「徐傑是你嗎？」
李敬生並沒有穿白大褂，好在他現在事業有成，愛情豐收，各方面的條件都很好，所以整個人的精氣神非常不錯。賣相也是極佳。
讓人看著就知道是個社會精英。
「對！」
男孩眼開眼睛看著他。
孩子的父母則是用一種警惕的眼神看著李敬生。
醫院裡面經常會混進來一些騙錢的，搞推銷的，甚至包括醫托。
騙人的手段和套路，真是讓人防不勝防。
關鍵是這些騙子很多都是穿著護士服或者醫生的白大褂出沒，讓普通患者和家屬們難辨真假。
他們很擅長拿捏家屬與患者的內心，還會在胸前或者口袋上方別一個工作證。
當然，要是仔細查看他們的工作證，就能發現一些貓膩。
「你們在縣醫院拍了胸片，但是我並沒有看到，有把片子帶過來嗎？」
李敬生問道。
「帶了，帶了，你們這邊的劉醫生看過一次，說是縣城醫院拍的片子沒有參考意義，讓我們重新拍。」
患者的母親回答道。
「把它給我看看！」
李敬生點點頭，幾乎絕大多數大醫院都是這樣操作的，不認可外院的片子和檢查結果。
雙方的實驗室水平，儀器先進程度，本身也確實存在一定差異。
患者的母親從床底下拿出資料袋，李敬生接過後，拿出來對著光線查看。
縣城拍的線片，清晰度確實不高。
但是比起李敬生以前那台爺爺機已經好了很多。
他那時候用一次那台爺爺機，就想砸它一次。
倒也意外鍛鍊出了看這種不太清晰片子的能力。
在人民醫院醫生眼裡，這是垃圾儀器拍的片子，在他看來，還算可以。
至少有一定參考依據。
仔細看過片子後，並沒有發現肺部炎症陰影。
那基本就可以排除金葡萄菌肺部感染的可能。
「有過嘔吐癥狀嗎？」
「沒有！」
「最開始發病的時候是哪裡不舒服，還有印象嗎？」
「剛開始感到嗓子有點痛，這個位置。到後面只要一吃東西就覺得胸部這一塊痛得厲害。現在不吃東西也會痛，但是沒以前那麼痛了。」
患者描述著發病經過。
他指的嗓子痛，應該是咽喉痛。
吞咽時才會產生疼痛，說明病灶有可能是紅腫發炎之類，又或者病灶其實並不在咽喉，而在咽喉以下部位。
吞咽時會有一個提拉動作，特別是胸部也會跟著一起活動，病灶很可能是在胸部。
李敬生根據臨床經驗，做出了一個判斷。
至於患者說有現在反而沒以前那麼痛了，有可能是病灶部位感染嚴重，持續疼痛到麻木。或者是病灶部位的末端神經已經壞掉了。
人體會感到疼痛，其實是因為前列腺素這個激素物質刺激神經造成的。
吃感冒藥布洛芬之類，會減輕疼痛，就是利用了這一機制。
「我看看你的胸部可以嗎？」
「可以！」
患者答應，由他的母親幫忙解開衣服扣子。
他好像只要抬起手臂就會感到特別痛苦，而且交談過程中，患者的呼吸十分粗重。存在嚴重的喘息現象。
李敬生觀察患者的胸腹，未發現明顯的凹陷或者隆起之類的問題。
他試著按壓患者的胸腹部位，在胸骨正中位置，壓痛反應明顯。
患者住進人民醫院後，目前已經進行了多項控制感染的治療，但是高燒一直未能退下去。
說明感染控制沒有明顯效果。
出現這種情況，李敬生根據自身的外科經驗，懷疑患者的胸腔內有可能已經出現了化膿性感染。
他不由想起最新拍的胸片，發現有少量積液。
難道那是膿液？
拍的片子結果顯示，病灶應該在左肺。
這也符合患者現在出現呼吸困難，喘息很嚴重這一癥狀。而且左肺被擠壓，這會導致吸氣時格外困難。
只是根據患者目前的情況，尚不能排除血液疾病的可能。
因為有些血液疾病，也可能出現患者這些癥狀。
他決定先從肺部開始排查。
首先想到的是肺結核。
這個病最討厭了，不但難治療，而且難診斷。
只是肺結核一般都是先從上肺開始。
但是這個病人的病灶明顯在左下肺。
僅憑這一點臨床經驗，李敬生就可以初步把肺結核排除掉。